Labio y paladar hendido en el lactante.

La lactancia es fundamental para el vínculo madre-hija(o), otorgándole la nutrición adecuada a través de la leche materna que favorece el sistema inmunológico del recién nacido, además de que el ejercicio de succión promueve el desarrollo motor, neurológico y visual, y beneficia su dicción. La fisura palatina afecta al paladar, ocasionando la comunicación directa entre la boca y la cavidad nasal. El "labio leporino" es una hendidura del labio superior que abarca desde la nariz a la boca.

Este padecimiento es una malformación craneofacial congénita, producida por la fusión parcial o incompleta de los componentes faciales en su desarrollo embrionario. Cuando se presentan la hendidura del paladar, la fusión del paladar (anterior y posterior) no se cierra correctamente, dejando una conexión entre la boca y la nariz.

 Esta alteración se puede producir por el componente genético y/o ambiental, aunque también se ha estudiado la relación entre la desnutrición materna y la aparición de esta malformación en recién nacidos.

Diferentes estructuras se pueden ver afectadas, entre ellas el labio, el proceso alveolar (parte de los huesos maxilar y mandibular que sostienen los dientes), el paladar (duro y blando), y puede ser en un sólo lado, o en ambos. 

Palmero, J. Labio y paladar hendido. [Tabla]. Recuperado de: https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2019/am194j.pdf

Su abordaje terapéutico es inmediato, ya que su diagnóstico es evidente. Sin embargo, en caso de no corregirse esta malformación, el paciente puede presentar la siguiente sintomatología:

➤ Disfagia: dificultad para comer. Debido a que el bebé no tiene la posibilidad de sellar su boca al ser amamantado, la succión y deglución de la leche materna se verá afectada. Puede presentarse el caso en el que todo lo que ingiera se expulse por la nariz. Debido a estas dificultades, es común observar que los lactantes no suben de peso y tengan problemas en su crecimiento. 

 

➤ Infecciones en el oído (otitis medias y hipoacusias de transmisión): debido a que la trompa de Eustaquio (conducto que conecta al oído medio con la faringe) se puede ver afectada.

➤ Afectaciones en los dientes (incisivos del maxilar; desalineamiento de sus piezas dentarias).

➤ Voz nasal al hablar: dificultad del habla.

El amamantamiento en aquellos bebés que nacen con labio y/o paladar hendido representa un problema frecuente, debido a que la lactancia requiere de un vacío y de un sellado entre la boca del lactante y el pecho de la madre, pero esta comunicación de la cavidad bucal con la nariz y el exterior permite la entrada del aire o salida de la leche por la nariz, impidiéndole ser amamantado o por lo menos dificultándosela. Esto propicia la disminución en las tasas de lactancia y duración. lo cual requiere especial apoyo para superar esta situación que afecta emocionalmente y fisiológicamente, con el fin de aceptar al recién nacido e integrarlo. Esto afecta directamente su alimentación, alterando su peso y talla, además de infecciones. Parte de las acciones realizadas a favor es la intervención quirúrgica, y requiere de un tratamiento largo llevado a cabo por un grupo interdisciplinario. 

En aquellos pacientes que presentan este padecimiento, pero el paladar íntegro, puede amamantar, pero le cuesta trabajo prenderse del pezón. Se recomienda que la madre tape con el dedo el defecto, mejorando su prensión; aunque la dificultad depende de la magnitud del defecto, ya que puede ser unilateral, bilateral o con el paladar hendido. En esta última su prensión es deficiente, hay poco espacio para realizar la succión mecánica (presión ejercida entre la lengua y el paladar), y se trata con una placa obturadora en las primeras semanas de nacimiento, para mejorar su alimentación. En bebés con labio hendido, sin afectaciones en el paladar, las madres pueden utilizar su pecho para impedir la entrada de aire a través del defecto; pero con ambas afectaciones, el amamantamiento directo es muy ineficiente. De igual manera, si la fisura es doble (bilateral), resulta más complicado.

Es importante el asesoramiento por parte de una persona experta en lactancia, y evaluar cada caso específicamente.  Informarle a la madre la importancia de la lactancia materna y sobre los tratamientos que pueden seguirse y técnicas que pueden mejorar el amamantamiento. 

Acerca de los procedimientos quirúrgicos, la queiloplastía (cirugía que corrige el labio), han mejorado la ganancia de peso en comparación con la alimentación con cuchara, el tiempo de estancia hospitalaria es menor, entre otros beneficios.

El apoyo hacia las madres es vital, mostrar la manera en que deben realizar la extracción de la leche (manual o con sacaleches). Aún con la inversión en un sacaleches, se compensa y es mucho mejor que la utilización de fórmulas. Si el bebé continúa con hambre, no se está logrando la extracción suficiente, y puede requerir suplementos. 

En nuestro país, la  Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2013 para la prevención y control de los defectos al nacimiento, establece los procedimientos a realizar y respalda la atención de esta malformación. La finalidad de abordar de manera oportuna es para otorgarle la capacidad óptima de succión y deglución (especialmente en el lactante), su desarrollo del lenguaje y tener un resultado estético beneficioso. Requieren de intervención multidisciplinaria, abarcando problemas clínicos, estéticos y sociales que padece o puede padecer el paciente.

Intervención

👉 Posturas: que permitan pegar el labio superior al pecho (sentada, o la madre tapa con su dedo la fisura), pueden permitir amamantamiento eficaz. En la fisura doble, la postura de caballito puede intentarse. Sostener la barbilla del bebé con una mano para pegarla al pecho también es buen recurso. El bebé en postura semi-vertical puede disminuir las regurgitaciones de la leche por la nariz, y posiblemente también disminuya las infecciones en el oído. Otras opciones son las siguientes:

🔺Dirigir el pecho hacia el piso de la boca, o el pezón al lado menos afectado.

🔺Formar una cresta para facilitar la succión y sostener al bebé en posición de lactar.

🔺Facilitar la leche materna directamente en la boca del lactante, para compensar la falta de un agarre correcto.

👉 Si la postura o el ordeño manual fallan o son insuficientes, se puede recurrir a extracción y administración de la leche materna en vaso, cuchara o tetinas especiales o sondas. La leche materna siempre es preferible a una fórmula artificial.

👉 Colocar una placa obturadora tan pronto como sea posible, la cual forma el techo en la boca y el piso en la cavidad nasal, proporcionando superficie de succión, evitando el paso de la leche a la nariz y disminuyendo el tiempo de alimentación.

👉 A las pocas horas de la cirugía (queiloplastía), que suele realizarse entre los 3-6 meses (labio hendido), y 6-12 meses para la hendidura palatina, se puede amamantar al lactante. Puede que tarde en aprender a mamar correctamente algún tiempo después de la operación.

👉 Suplementar con leche materna o fórmula, a través de un vasito o mamila especial o un suplementador casero o comercial (tiene bajo costo y se le puede dar leche materna al bebé, sin embargo puede ocasionar a largo plazo que no succione si no pasa la leche a chorro). Es importante alimentar de 8-12 veces al día.

Transferencia de leche adecuada

Las madres deben de ser concientes de los signos que reflejan una correcta transferencia de la leche:

👉 La pérdida de peso no supera el 7% durante los primeros 10 días.

👉 Las evacuaciones son amarillentas, presentan grumos, y tienen una frecuencia de tres o más en 24 h después de su primer día de vida.

👉 Orina 6 veces al día.

👉 Recupera su peso en los primeros 10-14 días de nacimiento.

👉 Se le escucha tragar durante la alimentación.

Debe vigilarse constantemente su peso y talla, a los 7 días, 14, al mes, cada mes o antes si es que no ha logrado una ganancia de peso adecuado hasta su primer año de vida, 18 meses, a los 2 años, y a partir de ahí puede ser anualmente.

 AMA EDU!. [AMA EDU!]. (2018, mar. 28). Lactancia en bebés - Fisura Labio Palatina [Archivo de video]. Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=SsqD6BI8RsE

Referencias

- APILAM. Labio leporino y paladar hendido. En: e-lactancia.org. APILAM: Asociación para la promoción e investigación científica y cultural de la lactancia materna; 2002 actualizado 02 ene 2020; acceso 15 jun 2021. Disponible en http://e-lactancia.org/breastfeeding/cleft-lip-and-palate/synonym/ 

- Palmero, J., & Rodríguez, M. F. (2019). Labio y paladar hendido. Conceptos actuales. Acta Médica Grupo Ángeles, 17(4), 372–379. https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2019/am194j.pdf